舒尼替尼/索坦(SUNITINIB)单药不劣于联合用药？

　　CARMENA研究是一项随机III期研究，在2009年9月23日和2017年9月8日期间，纳入450例转移性透明细胞肾癌患者。患者ECOG PS 0-1分，无症状性脑转移，一般功能良好，可以接受舒尼替尼 和肾切除术治疗。若患者未进行过系统性抗癌治疗，则排除。

　　患者1：1随机接受CN序贯舒尼替尼治疗（A组）或单纯舒尼替尼治疗（B组），分层因素为MSKCC的预后风险（中危/高危）。A组在随机化后28天内进行CN,术后3~6周接受舒尼替尼 治疗。B组在随机化后21天内使用舒尼替尼。舒尼替尼剂量为50mg/天，周期为4/6周，允许进行剂量调整。研究采用非劣效性设计。主要研究终点为OS.次要终点包括OS、ORR,临床获益、死亡率以及安全性。

　　中位随访50.9个月，共326例患者死亡，91%死于癌症相关。在意向性分析人群中，B组相比A组有更长的OS（18.4个月 vs 13.9个月）。根据MSKCC风险分层，HR为0.89 (95% CI, 0.71-1.10)。在既定的中期分析中，HR 95%的上限未超过既定的非劣效性上限1.20，即单独舒尼替尼治疗不劣于CN+舒尼替尼 治疗。在中危和高危人群中，A组OS均优于B组。中危人群的OS分别为23.4个月 vs 19.0个月（HR 0.92; 95%CI:0.68-1.24），高危人群的OS分别为13.3个月 vs 10.2个月（HR 0.86; 95%CI:0.62-1.17）。B组的PFS也优于A组（8.3个月 vs 7.2个月，HR 0.82）。

　　两组的ORR无显着差异（29.1% vs 27.4%），两组的DCR有无统计学意义的差别，B组和A组分别为74.6% vs 61.8%。两组的临床获益率分别为47.9% vs 36.6%（P=0.02）。A组的舒尼替尼中位治疗时间为6.7个月，B组为8.5个月。A组有30.6%的患者经历了剂量减少，B组为30.5%。

　　CN目前是全身状态好、原发灶大、转移灶不明显mRCC的标准治疗，但在靶向治疗时代，缺少高级别的证据支持这一标准。随着靶向治疗选择越来越多，明确CN的作用十分有必要。CARMENA研究给了我们不同的答案。研究证明，对于MSKCC评分中高危的mRCC患者，单用舒替尼不劣于CN+舒尼替尼 。对于中高危患者，如果跳过手术这个步骤，可以更早启动靶向治疗，为患者争取更多生存时间。另外，减少手术的同时也减少手术带来的并发症，例如输血、进一步手术和高强度护理，这些都有可以延缓靶向治疗。这个研究有个局限是，纳入的都是表现比较好适合手术的人群，如果是一些表现差的，例如原发灶小、转移灶大的患者，这个结果并不适用（不过这部分人群本来也不是合适的手术候选者）。另外研究使用的是MSKCC评分系统，对于其他的如IMDC系统，结果可能也不适用。研究为非劣效性，入组人数少于预期，数据说服力可能还是不够。

　　本研究选择的舒尼替尼 的当时Mrcc最常用的治疗方法，对于预后良好或中等的患者，近期有研究显示卡博替尼和免疫检查点抑制剂联用优于舒尼替尼。对于MSKCC评分中高危的mRCC患者，单用舒替尼不劣于CN+舒尼替尼。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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