治疗白血病的药物维奈克拉/维那托克(VENETOCLAX)应该如何使用才能有效的发挥疗效?

2022-05-13 作者: 康必行-小雪

       维奈克拉如今已在国内上市,在临床实践中,应关注维奈克拉的标准使用方法,并规范管理,以确保患者的获益最大化。维奈克拉的使用需要从治疗前准备、启动治疗、评估疗效以及缓解后管理这四方面进行全程管理。

  在首次给药前,应对患者进行特定性因素评估,以明确肿瘤溶解综合征(TLS)的风险水平,在给药前应评估患者血生化、白细胞水平,并纠正已存在的异常情况,如应确保白细胞计数<25×109/L。同时,为所有患者提供预防性水化和抗高尿酸血症药物(并在剂量爬坡期继续使用),以降低TLS风险。对于有TLS风险因素的患者,应考虑采取额外措施,包括增加实验室监测和降低本品的起始剂量。启动维奈克拉治疗时需要剂量爬坡并确保足剂量,第1个疗程的第1-3天为剂量爬坡期,维奈克拉从第1天100mg、第2天200mg,至第3天400mg,第4天至第28天维持剂量400mg,一日一次,每个疗程28天。在每个疗程的第1-7天,需与阿扎胞苷联用,阿扎胞苷剂量为75mg/m2。第2个疗程开始无需剂量爬坡,维奈克拉与阿扎胞苷联用给药,直至疾病进展或发生不可耐受的毒性反应。维奈克拉的I期研究显示,日剂量在0-400mg的范围内,疗效会随着剂量增多而增加,400mg以上时未观察到该情况,因此,应用维奈克拉400mg足剂量可确保疗效最大化。此外,在治疗中还应注意对肝肾功能损害患者进行剂量调整,轻中度肝肾功能损害患者无需减量,重度肝功能损害患者建议降低50%维奈克拉剂量,重度肾功能损害方面尚无资料。同时,因AML患者可能出现真菌感染,部分患者可能需要伴随使用抗真菌药物,对此应根据采用的CYP3A抑制剂来调整维奈克拉的剂量。

  研究人员还分享了一则临床病例,该患者为伴慢性肾脏病5期(腹膜透析状态)的AML患者,采用维奈克拉100mg-200mg-400mg爬坡给药(因患者特征,适当延长了爬坡时间),1个疗程后,骨髓评估显示患者达到了完全缓解,而且治疗期间安全性良好。这则案例不但验证了足剂量的疗效,也说明了即使是肾功能不全的患者,使用维奈克拉联合阿扎胞苷,依然安全可靠。

  诱导缓解期需要完整使用28天,到了巩固治疗阶段可根据白细胞的减少情况进行调整,如白细胞计数较低可减少为21天。同时她也指出,维奈克拉联合阿扎胞苷起效快,首次缓解(CR+CRi)中位时间为1.3个月,但缓解后还应持续治疗。有汇总研究分析显示,在所有获得完全缓解的患者中有65%的患者在2个疗程时达到缓解,坚持4个疗程后,完全缓解比例增至91%。因此,对于2个周期内获得缓解的AML患者,不建议停药,如没有明显的副作用,应继续维持治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性,以降低复发风险,持续获益。对于2个周期内未缓解的AML患者,建议骨髓评估,如有输血减少、血细胞回升这类血象获益,应继续治疗,随着治疗时间的延长,缓解率会增加,如果出现原始细胞增加、疾病进展则停药。

  在缓解后的不良反应管理方面,维奈克拉常见的不良反应主要有血液学毒性和胃肠道反应。目前临床上,血液科医生对血液学毒性的处理经验已颇为丰富,对于血象明显下降的患者,可以通过缩短单个疗程(28天改成21天)来管理,如血象仍恢复不佳,也可适当延迟治疗周期。对于胃肠道反应对症处理即可。经临床研究证实,维奈克拉联合阿扎胞苷治疗不适合接受强诱导化疗的AML,安全性良好,除中性粒细胞减少性发热的发生率略高于阿扎胞苷单药外,其他均无统计学差异。对血液科医生而言,安全性可接受、可管理。当然我们也要通过真实世界中的大量病例来累积更多的经验。

  在关注维奈克拉用于不适合接受强诱导化疗AML的规范使用的同时,还应留意维奈克拉在CLL/SLL中的标准使用方法。目前维奈克拉在国内获批的适应证是不适合接受强诱导化疗AML,但其实它在全球获批的第一个适应证是CLL/SLL,对于这类患者,维奈克拉的用法用量与AML有所不同,维奈克拉应用于CLL/SLL时,是在前5周进行剂量爬坡给药,第1周20mg、第2周50mg、第3周100mg、第4周200mg,第5周达到400mg,此后以400mg剂量进行持续治疗,直至观察到患者不能耐受为止。当与利妥昔单抗联用时,需要完成5周剂量爬坡后,接受400mg维奈克拉给药7天后,再开始利妥昔单抗给药,28天为1个疗程。她们中心也参与了维奈克拉治疗CLL/SLL的临床试验(NCT02966756),研究者们在该研究中同样采用了5周的爬坡期,维奈克拉治疗17p- CLL/SLL患者的疗效显著。如有需要,请咨询康必行海外医疗医学顾问:4006-130-650或扫码添加下方微信,我们将竭诚为您服务!点击拓展阅读:维奈克拉/维那托克(VENETOCLAX)治疗急性髓细胞性白血病的有效性和安全性如何?

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