格列卫/伊马替尼(IMATINIB)在GIST辅助治疗中需要治疗多长时期?

2020-09-10 作者: 康必行-小喆

       伊马替尼在GIST辅助治疗中发挥重要作用。对已手术切除肿瘤的患者,伊马替尼可以推迟复发。但有一点疑问,与单独手术相比,伊马替尼能像其他实体瘤辅助治疗一样增加胃肠间质瘤的治愈率吗?这个问题暗含的深意之一就是伊马替尼术后辅助治疗的最佳时间是多久,也许肿瘤学家永远也没有明确的答案。临床实践中,许多医师倾向于长时间服用,甚至比已有研究中的使用时间更长。这样长期的治疗合适吗?

  伊马替尼三项主要临床研究

  到目前为止,主要有3项Ⅲ期临床试验研究了伊马替尼辅助治疗,但没有明确的证据来证实最佳的治疗时间。见下表。

  胃肠间质瘤5年切除后评估和无复发生存(5-year Post-resection Evaluation of Recurrence-free Survival for Gastrointestinal Stromal Tumors,PERSIST 5)是一项开放标签、单组Ⅱ期临床试验,目前还在进行中。

  1年、2年、3年、5年,还是更久?

  在时间选择之下,更深层次的问题其实与术后使用伊马替尼的目的有关。对于结肠癌、乳腺癌或其他实体瘤患者,术后辅助治疗的目的是通过消除残存的癌细胞和微转移来增加总体生存期。在达到此目的的前提下,化疗药物治疗持续的时间越短越好。比如结肠癌术后以氟尿嘧啶为基础的化疗时间从12个月缩减至6个月,甚至有试验在分析是否3个月就够了。然而,生物制剂的复杂性远超化学药物,有时候乳腺癌术后内分泌治疗10年要好于5年,曲妥珠单抗治疗12个月好于6个月。而其他的情况下长时间治疗并未增加任何临床获益。

  目前公认伊马替尼辅助能够延长GIST患者的无复发生存时间,但是无复发生存并不是治疗的最终目的。GIST能否被这种全身的系统治疗所治愈呢?或者换句话说,伊马替尼到底是抑制肿瘤细胞还是杀死肿瘤细胞?

  实验室数据把我们指向了更长的治疗时间。因为伊马替尼在体内外实验中均诱导GIST细胞进入静止期,这难免限制了我们治愈肿瘤的能力。

  在Z9001试验中,伊马替尼短期治疗(1年)显示GIST无治愈的可能。虽然复发率在上述3项试验停药后均有所增加,但治疗组总体生存并未存在差异。

  在XVIII2的随访中,3年治疗组总体生存优于1年治疗组,表明治疗效果却有提升。然而随着随访时间的延长,这种生存差异逐步缩小。

  治疗时间大于3年就会更好?

  答案是有可能。

  来自PERSIST 5试验的一些早期数据显示,85例服用伊马替尼并有可评价肿瘤的GIST患者中,只有1例出现复发,而且这例复发患者存在PDGFRAD842V抗药突变。但这一结果仅能说明伊马替尼在5年内控制了进展期GIST的发展。

  PERSIST 5研究最重要的价值体现在更长的随访时间。如果随访期间复发率突然增加,那么就提示患者的微转移在治疗期间一直受到控制但并未被杀灭。试想在有限的时间里进行额外治疗去杀死这些长期潜伏的肿瘤细胞将会非常困难,是否应该终身用药呢?如果随访期间复发率一直保持较低的水平,那么就有理由相信残留的肿瘤细胞被杀死,部分患者能够得到治愈,就如他莫昔芬治疗乳腺癌那样。

  需要注意的是,PERSIST 5研究并不意味着5年就是伊马替尼治疗的最佳时限。

  在这项研究数据公布之前,临床医生应该怎么做呢?除了常规的考虑外(费用或毒性问题等),患者通常应该一直服用。当然这做起来很难,毕竟让那么多年轻患者几十年间持续服药是件很痛苦的事情。

  临床前研究表明伊马替尼难以治愈GIST,而晚期患者即使是在缓解期,一旦停药就会很难避免复发。到目前为止,所有研究伊马替尼辅助作用的临床试验均出现了停药后就复发的现象。

  不幸的是,临床试验很难以一个限定的时间段开展,也几乎不可能确定到底多少年才足够。或许「永久」才是伊马替尼辅助治疗GIST的最佳时间。

  但愿不需要太多年。如患者需要,请咨询康必行海外医疗医学顾问:4006-130-650.

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