帕博西尼/哌柏西利(PALBOCICLIB)联合辛伐他汀引起严重横纹肌溶解

2020-11-09 作者: 康必行-小喆

      帕博西尼是一种选择性耐受良好的抗肿瘤药物,用于晚期HER2阴性、雌激素受体阳性乳腺癌的治疗,在无进展期患者的生存时间显著改善。下面报告一则病例,患者在接受辛伐他汀40毫克治疗的同时,开始了帕博西尼的第一个周期后,出现严重横纹肌溶解并伴有四肢疼痛和步态障碍。

  病例介绍

  患者,女,71岁,全身无力和肌肉疼痛十天。患者每天服用辛伐他汀40毫克,持续约10年,没有任何副作用,尤其是没有肌肉疼痛或肌肉疲劳。患者在2000年诊断为ER阳性,HER-2阴性乳腺癌。病灶手术切除,然后辅助胸部局部放射治疗。

  2012年患者肿瘤局部复发,行全乳切除,随后辅以芳香化酶抑制剂辅助治疗,以促进雌激素产生。患者于2017年出现胸椎背部疼痛,脊柱磁共振成像(MRI)显示胸椎和腰椎有4处骨转移。

  全身正电子发射断层扫描(PET)排除了额外的转移。1个月后,给患者开帕博西尼125mg每日,持续21天,每13天(第1天和14天)服用氟维司群500mg,接受1个治疗周期。在开始帕博西尼治疗的第一周期的前期,患者状况良好,无肌痛,步态正常,膀胱功能完全控制,轻度腰痛采用扑热息痛和曲马多治疗。但在3天的帕博西尼治疗后,患者开始出现轻度肌痛,并在7天内加重为明显的肌肉疼痛和严重的近端肌无力。

  10天后,患者的手臂不能举过肩膀,很难从坐姿自行起立,并且在10天内,患者行走能力逐渐下降,导致步态功能完全丧失,在没有帮助的情况下,患者无法自主站立。此外,病人有尿液色深。无感觉不适或括约肌功能障碍。

  神经学检查显示颈部屈肌无力,主要为上肢和下肢近端肌无力; MRC肩外展3级,肘关节屈伸4级,双侧髋屈伸2级。患者没有独立的步态功能,只能坐在轮椅上。病人在别人的帮助下可以站立,但不能行走。脑神经检查、感觉评估和反射均无显著性差异。该患者最初因怀疑转移性脊髓压迫而在当地急诊科住院,但脊柱MRI显示,除了已知的脊椎转移外,没有脊髓压迫或脊髓病的迹象。

  6天后患者被怀疑是肌肉炎症被转到神经内科。辛伐他汀、帕博西尼和氟维司群立即停用。当时患者已接受帕博西尼治疗21天。

  血样检查显示,患者转到神经科后,肌酸激酶(CK)增加13000 U/L,在第3至5天内增加到22000 U/L以上,达到一个平台,并在第14天缓慢下降到接近正常。血浆肌红蛋白也升高(10400μg / L)和随接受治疗后减少。肌酐水平较低,肾小球滤过始终保持在正常范围内。

  从左侧股外侧肌获得肌肉活检。苏木精和伊红染色活检未见细胞坏死迹象。巨噬细胞和CD8+染色未见单核细胞浸润,HLA-ABC阳性纤维未见。三色染色未见破红纤维,细胞色素氧化酶(COX)染色正常。波形蛋白染色未见再生纤维,活检示2型肌肉萎缩。

  下肢MRI显示多个肌群水肿。左侧股外侧MRI短ti反转恢复(STIR)信号异常,提示肌坏死。

  在获得自身抗体和肌肉活检结果之前。为了防止肾脏损伤,用4l生理盐水为患者静脉补水。因怀疑是肌肉损伤导致的自身免疫性病,在5天内试验性地静脉注射免疫球蛋白(IVIG) 0,4 g/kg.

  患者2周后逐渐恢复。住院一个月后,病人已恢复到拐杖辅助步态,并出院接受门诊康复治疗。住院约一年后,病人在神经肌肉门诊就诊,没有神经肌肉受损的迹象。出院后采集血样,基因分析发现SLCO1B1基因中常见的SNP rs4149056杂合子存在。

  该患者的横纹肌溶解很可能是由辛伐他汀的中毒性血浆浓度引起的,因为帕博西尼抑制了CYP3A4酶,同时由于单核苷酸多态性rs4149056导致辛伐他汀的肝脏摄取减少。本研究强调,辛伐他汀和帕博西尼联合应用时应谨慎,对rs4149056 SNP进行基因检测是有必要的。如果存在,辛伐他汀应该停用或用较轻的肌病药物替代以减轻患者的心血管疾病风险。如患者需要,请咨询康必行海外医疗医学顾问:4006-130-650.点击拓展阅读:乳腺癌药物帕博西尼/哌柏西利(PALBOCICLIB)说明书及疗效

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