阿昔替尼/阿西替尼(AXITINIB)一线治疗mRCC预后不良预测因素明确

2021-04-01 作者: 康必行-小喆

  肾细胞癌是泌尿系统的常见肿瘤之一,约占所有肾肿瘤的90%。近年随着靶向药物、晚期患者减瘤术、免疫检查点抑制剂以及肾癌综合治疗的快速发展,转移性肾细胞癌(mRCC)的治疗有了相当多的突破,对相关疗法的研究也一直在推进。

  Nature出版集团旗下刊物Scientific Reports日前发表了一项来自日本研究团队的回顾性研究,对阿昔替尼单药一线治疗mRCC的预后不良预测因素进行评估。

  在联合疗法中受推崇

  尽管作为mRCC的二线治疗药物,既往的研究显示,阿昔替尼在一线治疗中并未获得比索拉非尼更好的预后。但随着免疫检查点抑制剂的兴起,基于免疫检查点抑制剂的组合疗法在治疗RCC患者方面显示出卓越的疗效——已有多个临床实验证实PD-1联合TKI类药物用于mRCC的有效性。其中,阿昔替尼凭借联合免疫治疗方案耐受性更佳的特点,成为众多PD-1/L1联合疗法的“合作对象”。

  发表论文的日本研究团队指出,对于国际转移性肾细胞癌数据库联盟(IMDC)风险评分良好的mRCC患者,免疫组合疗法未显示比VEGFR-TKI疗法明显的优势。换言之,这些患者可能成为一线VEGFR-TKI单一疗法的良好候选者。考虑到在真实的回顾性队列研究中,阿昔替尼较舒尼替尼在生存率和安全性方面均有更优的临床结局,研究旨在阐明可预测接受一线阿昔替尼治疗的mRCC患者预后治疗前临床因素,期望改善免疫组合疗法候选患者的选择。

  研究纳入了2003年11月-2018年7月期间接受阿昔替尼一线治疗的63例mRCC患者。患者的年龄中位值为67(范围:25-85)岁。阿昔替尼治疗启动后的随访时间中位值为14(范围:1-72)个月。PFS和OS的中位值分别为18个月和65个月。临床预测因素的Cox回归分析显示,高C反应蛋白(CRP)水平与较短的PFS显著相关(HR,1.63;95%CI 1.7-4.0),而纺锤体细胞和较差的IMDC风险评分与更差的OS相关(HR分别为2.87和2.88;95%CI分别为1.4-11.0和1.1-8.5)。研究人员指出,没有这些不良预后因素的患者可从阿昔替尼作为一线治疗长期受益,并且表现出更好的OS;而具有上述不良预后因素的患者,ICI联合疗法可能更适合此类患者的初始治疗。

  与上述研究相呼应的是,The Lancet Oncology今年10月在线发布随机、开放标签的临床Ⅲ期KEYNOTE-426研究结果显示,中位随访时间30.6个月后,帕博利珠单抗联合阿昔替尼组中位总生存期未达到,舒尼替尼组中位总生存期(OS)为35.7个月(95%CI 33.3–未达到),HR=0.68;两组中位无进展生存期(PFS)分别为15.4个月(12.7-18.9)vs.11.1个月(9.1-12.5),HR=0.71.换言之,联合组疗效优于舒尼替尼组,结果支持将联合疗法作为晚期肾细胞癌患者的一线疗法。

  低风险首选单靶向

  值得注意点是,去年帕博利珠单抗联合阿昔替尼一线治疗晚期肾癌在FDA的获批,开启免疫联合靶向治疗新时代,但靶向治疗未被完全取代,低危患者仍是靶向治疗优势人群。

  上述评价是基于CheckMate-214和KEYNOTE-426两项研究数据。在CheckMate-214研究中,低风险患者舒尼替尼单药的使用更有优势;无独有偶,KEYNOTE-426研究长期随访数据也提示,在低风险患者中,免疫联合靶向治疗与单纯靶向治疗的OS获益相似。因此,从整体上看,对于低风险患者单纯靶向治疗仍然是重要选择之一。

  目前国内推荐的一线治疗药物为索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼,免疫治疗尚未获批肾癌适应症。

  其中,索拉非尼是首个进入中国的肾癌分子靶向药物,北京大学肿瘤医院的单中心回顾性真实世界研究显示索拉非尼400mg/天可延长患者PFS达9个月,而一项多中心回顾性临床研究则显示一线使用索拉非尼PFS可达11.1个月。不过,目前国际指南已将索拉非尼列为二线治疗用药。

  主要作用靶点为血管内皮生长因子受体VEGFR-1、VEGFR-2 和VEGFR-3、PDGFR-α、 PDGFR-β、c-KIT以及FFLT-3的舒尼替尼,具有抗肿瘤生成、抑制肿瘤细胞增殖的作用。国际随机对照多中心Ⅲ期临床试验独立分析显示舒尼替尼ORR为31%,中位PFS为11个月,中位OS为26.4个月。

  而作为口服、强效和高选择性的多靶点TKI的培唑帕尼,其主要作用靶点为VEGFR、PDGFR以及c-KIT.mRCC国际多中心Ⅲ期COMPARZ研究显示,培唑帕尼的中位PFS为10.5个月,中位OS为28.4个月。

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