維奈妥拉/维奈托克(VENETOCLAX)治疗不耐受强化疗的AML患者效果如何?

2021-07-08 作者: 康必行-小喆

  AML的诊断依赖于对白血病细胞形态(M)、免疫表型(I)、白血病细胞的细胞遗传学(C)和分子遗传学(M)特征的判断。AML的发病通常有潜在的遗传原因,可能是遗传成分或基因表达异常所致。目前在WHO分类中,细胞遗传学和分子生物学信息起到了重要作用。

  AML预后不良因素包括:年龄≥60岁;此前有MDS或MPN病史;治疗相关性/继发性AML,高白细胞计数(WBC>100×109/L);合并CNSL;伴有预后差的染色体核型或分子学标志;诱导化疗2个疗程未达完全缓解。目前国内主要根据白血病细胞遗传学和分子学的改变进行预后危险度判定。

  老年患者的体能评分以及对治疗的耐受程度评估十分关键,是在治疗之前要进行的必要步骤。2013年发表于Blood上的一项研究对老年AML患者的身心健康状态进行评估,发现老年的身体和认知功能在预测生存方面可能比年龄更重要。

  目前来看,“7+3“方案还是成人AML主要的一线方案,但受益人群相对局限,可以说是处在瓶颈期,本身优化已经比较困难,需要有新的方案和新的靶向药物进入。对于老年患者,提高蒽环类药物剂量增加治疗早期死亡风险,并不能减少复发和提高OS及EFS.2020年Haematologica发表的一篇文章显示,年龄≥70岁AML患者并不能通过强化疗获得生存获益,总体预后依然比较差。而小剂量Ara-C及HMA单药虽然安全性较好,但是缓解率低、生存期短。预方案中,CAG多为unfit AML患者的治疗选择,ORR 40%-60%,CR率较低;HMA联合CAG是目前国内治疗unfit AML的常用方案,其有效率和中位OS较CAG进一步提高。预激方案较低剂量Ara-C、单药HMA等方案有更高的缓解率,但对于具有不良预后因素的患者疗效有限。因此,单纯在化疗或去甲基化药物中调整的空间是有限的,需要有新的靶向药物加入到治疗中来。

  近年来一些新的药物对不能耐受强化疗的患者人群,特别是对一些高危的患者,的治疗起到了非常重要的作用,包括米哚妥林、CPX-351、CD33单抗GO以及BCL-2抑制剂維奈妥拉等等。維奈妥拉是全球首个进入广泛临床应用的高度选择性BCL-2抑制剂,可以选择性地与 BCL-2 结合,释放启动程序性细胞死亡(凋亡)的促凋亡蛋白,恢复细胞死亡。

  在NEJM的VIALE-A研究是一项三期临床试验,对比了維奈妥拉联合阿扎胞苷和阿扎胞苷单药一线治疗AML的有效性和安全性,纳入431例不能耐受标准诱导方案的AML患者,2:1随机分组至试验组(維奈妥拉联合阿扎胞苷)和对照组(安慰剂加阿扎胞苷)。患者中位年龄76岁。可以看到,維奈妥拉联合阿扎胞苷显著提高患者的中位总生存至14.7个月,与对照组相比延长5.1个月,死亡风险降低了34%。

  亚组分析发现,維奈妥拉联合阿扎胞苷可为不同基因突变亚组患者带来更多生存获益。不同基因突变患者均可从維奈妥拉联合阿扎胞苷治疗中获得更高的CR+CRi率:对于IDH1/2 突变的患者,VEN+AZA方案的复合完全缓解率达75.4%,是对照的7倍;对于FLT3突变的患者,VEN+AZA方案的复合完全缓解率也达72.4% ,是对照组的2倍。

  VEN+AZA方案治疗期间以血液学不良事件较为多见,常见的有血小板减少、中性粒细胞减少、粒缺伴发热等,但总体来说安全性良好,不良事件与对老年人群的预期一致。

  此外,一项随机化、双盲、安慰剂对照的3期临床研究,探究了維奈妥拉联合LDAC一线治疗不耐受强化疗AML患者的疗效和安全性。入组211例不耐受强化疗的初治AML患者,中位年龄76岁,2:1随机分组至維奈妥拉+LDAC以及安慰剂+LDAC.延长6个月随访后发现維奈妥拉联合LDAC治疗较LDAC单药延长中位总生存期4.3个月。亚组分析显示,接受維奈妥拉联合阿扎胞苷治疗的不同基因突变亚组,包括IDH1/2,FLT3,NPM1以及TP53等,均获得了更高的CR+CRi率(范围从18%到78%)。

  总的来说,衰老与肿瘤的发生是有直接相关性的。老年的AML的发病率高、基因突变广泛,基因突变广泛、缓解率及生存率低。“7+3”等强化疗方案对老年AML获益不足。对于强化疗获益不明显的患者,靶向药物联合去甲基化药物治疗可能是更好的选择。作为全球首个高度选择性BCL-2抑制剂,維奈妥拉为老年及不耐受强化疗的AML患者带来了希望。如有需要,请咨询康必行海外医疗医学顾问:4006-130-650或扫码添加下方微信,我们将竭诚为您服务!

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