普拉替尼(Gavreto/Pralsetinib)强脑渗透为RET异常肿瘤重建治疗闭环

　　在实体瘤的驱动基因中，RET的“双面性”使其成为治疗难点：它既是胚胎发育中神经嵴细胞分化的关键调控因子，也是肿瘤中通过融合（如KIF5B-RET、CCDC6-RET）或激活突变（如M918T）驱动增殖的“隐形开关”。这种异常信号不仅绕过正常调控持续活化，更通过激酶域构象变化（如G810C、C634W）逃避早期抑制剂，约30%的RET融合非小细胞肺癌（NSCLC）患者确诊时已伴脑转移，传统多激酶抑制剂因选择性不足与脑渗透差，疗效与安全性均受限。普拉替尼的研发，正是以高选择性RET抑制为核心，针对RET信号逃逸的复杂性构建精准阻断方案。

　　RET异常的致癌本质是“信号锁死”与“构象伪装”的叠加。融合事件中，伴侣基因的卷曲螺旋结构域将RET激酶域“锁定”在无配体结合的持续激活状态，下游RAS-MAPK与PI3K-AKT通路暴走；激活突变（如甲状腺髓样癌MTC中的M918T）则直接增强激酶与ATP的亲和力，同样导致信号失控。更棘手的是，RET激酶域的“构象可塑性”——不同融合伴侣或突变位点会改变ATP结合口袋的空间结构，使早期抑制剂（如凡德他尼）因“形状不匹配”失效。普拉替尼的分子设计通过优化吲哚并喹唑啉酮母核，与RET激酶域形成动态互补结合：对野生型RET的IC50低至0.3 nM，对G810C、C634W等耐药突变的抑制活性较早期药物提升10倍以上，且对VEGFR、FGFR等无关靶点选择性超过100倍，从源头减少脱靶毒性。

　　临床验证聚焦RET异常的多瘤种精准干预。ARROW试验作为关键研究，纳入NSCLC、MTC、甲状腺癌等RET融合/突变患者，不限制既往治疗线数。在RET融合NSCLC中，初治患者客观缓解率（ORR）达79%，中位无进展生存期（PFS）13.0个月；经治患者（含铂化疗±免疫治疗失败）ORR仍达62%，其中脑转移患者颅内ORR达56%，脑脊液药物浓度达血浆浓度的50%，破解颅内病灶控制难题。RET突变MTC患者中，初治ORR 71%，经治（含凡德他尼/卡博替尼耐药）ORR 60%，显著延长生存期。安全性方面，治疗相关不良事件以1-2级口干（44%）、腹泻（38%）、高血压（26%）为主，3级以上事件发生率仅12%，无患者因毒性停药，耐受性显著优于多激酶抑制剂时代。

　　普拉替尼临床应用的核心是“精准检测-动态管理”闭环。RET融合需用RNA-NGS检测融合断点（避免DNA-NGS漏检剪接突变），覆盖KIF5B、CCDC6等常见伴侣；RET突变需用DNA-NGS覆盖外显子8-18热点位点。液体活检（ctDNA）对融合的灵敏度约60%，阴性者需组织复测。推荐起始剂量为400mg每日一次（空腹），脑转移患者可维持剂量以保证颅内浓度；若出现3级以上高血压，加用ACEI类降压药即可，无需减量。治疗期间每6周影像学评估，每3个月监测甲状腺功能（RET异常常伴甲状腺受累）。

　　研究前沿正探索联合策略与耐药应对。与PD-1抑制剂联用可下调肿瘤PD-L1表达，增强免疫浸润，经治NSCLC患者ORR从62%升至75%；与MEK抑制剂联用阻断MAPK通路代偿，临床前肿瘤缩小率提升50%。耐药机制研究发现，AXL通路激活或RET复合突变（如G810S+V804M）是主要逃逸方式，联合AXL抑制剂或下一代RET降解剂可部分恢复敏感性。儿童RET融合甲状腺癌的探索性试验显示，儿童耐受性与成人相当，为儿童患者提供新选择。

　　普拉替尼的意义，在于将RET从“难成药靶点”变为“可精准打击目标”。其高选择性抑制突破了早期药物“广谱但粗糙”的局限，用“构象适配”应对突变逃逸，用“脑渗透优化”解决颅内病灶难题，为RET异常肿瘤构建了从检测到治疗的闭环。未来，随着联合方案的成熟与耐药机制的解析，普拉替尼有望从“后线挽救”走向“一线首选”，让更多被RET信号“锁死”的肿瘤患者，重获精准控制的希望。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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