吉列替尼/适加坦(gilteritinib)通过高选择性FLT3阻断重塑复发难治性AML治疗格局

　　在急性髓系白血病（AML）的驱动基因图谱中，FLT3突变是最具侵袭性的亚型之一。约百分之二十五至三十的AML患者携带FLT3内部串联重复（FLT3-ITD）或酪氨酸激酶结构域（FLT3-TKD）突变，这类突变导致FLT3受体酪氨酸激酶持续活化，下游STAT5、RAS-MAPK、PI3K-AKT信号通路过度激活，驱动白血病细胞无限增殖并抑制分化。传统化疗对复发或难治性FLT3突变AML患者缓解率不足百分之三十，中位总生存期仅四至六个月，耐药后更陷入无药可用的绝境。吉列替尼（适加坦，gilteritinib）作为全球首个获批的高选择性FLT3抑制剂，通过精准阻断突变型FLT3信号，为这类患者提供了口服靶向干预的新选项。

　　吉列替尼的作用机制聚焦于FLT3突变体的“异常激活”核心。正常FLT3受体需配体（FLT3 ligand）结合后dimerization激活，而FLT3-ITD突变（如ITD插入外显子14或15）或TKD突变（如D835Y、I836L）使受体无需配体即可自发dimerization，形成“永久开启”的激酶状态。吉列替尼的分子设计通过喹唑啉酮骨架与FLT3激酶域的ATP口袋高亲和力结合，对FLT3-ITD和FLT3-TKD突变体的抑制活性较野生型FLT3高数百倍，且对c-KIT、PDGFR等其他激酶选择性超过千倍。这种“精准抑制”不仅能阻断下游增殖信号，还可诱导白血病细胞凋亡，同时不影响正常造血干细胞的增殖分化——其本质是切断驱动AML恶性进展的“异常信号引擎”。

　　临床证据在关键III期ADMIRAL研究中得到确证。该研究纳入371例复发或难治性FLT3突变AML成人患者（FLT3-ITD占百分之七十八，FLT3-TKD占百分之二十二），随机接受吉列替尼每日一次口服120毫克（体重≥45公斤）或200毫克（体重＜45公斤），对比挽救性化疗（如FLAG-IDA方案）。结果显示：吉列替尼组中位总生存期达9.3个月，显著优于化疗组的5.6个月（风险比HR=0.64，P＜0.001）；复合完全缓解率（CRc，含CR、CRi、CRp）达54%，较化疗组（21%）提升一倍有余；中位无进展生存期5.6个月，同样优于化疗组的2.8个月。亚组分析表明，无论既往治疗线数（一至三线）、是否合并骨髓增生异常相关改变（MRC），或FLT3突变亚型（ITD/TKD），患者均能从吉列替尼治疗中获益，证实其作为后线治疗的普适性。

　　吉列替尼的临床应用以“FLT3突变精准检测”为前提。其获批适应症为复发或难治性FLT3突变AML成人患者（美国FDA 2018年批准，中国NMPA 2021年批准）。用药前需通过骨髓穿刺及分子检测（荧光原位杂交FISH、二代测序NGS）明确FLT3突变状态（区分ITD与TKD亚型，检测等位基因频率），排除其他驱动突变（如NPM1、CEBPA）主导的患者。标准剂量为每日一次口服120毫克（体重≥45公斤）或200毫克（体重＜45公斤），空腹或随餐服用，直至疾病进展或不可耐受毒性；若出现3级以上不良反应（如发热性中性粒细胞减少、肝酶升高），可暂停用药后减量重启（最低80毫克/日）。疗效评估依赖每4至6周的骨髓形态学、流式细胞术（微小残留病MRD）及分子检测，CRc定义为骨髓原始细胞＜5%且无髓外浸润，MRD阴性（＜0.1%）提示深度缓解。

　　安全性管理聚焦FLT3抑制的靶向相关反应。吉列替尼最常见不良反应为发热性中性粒细胞减少（发生率约49%，3级以上占43%），与白血病细胞溶解及骨髓抑制相关，需预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；腹泻（42%，3级以上11%）、疲劳（39%）、肝功能异常（ALT/AST升高＞3倍正常上限发生率35%），多通过对症处理（如洛哌丁胺、保肝药）或剂量调整缓解。需警惕分化综合征（发生率约5%，表现为发热、呼吸困难、肺水肿），一旦出现立即给予地塞米松干预。总体耐受性可控，因不良反应停药率约15%，多数患者通过剂量调整可维持治疗。

　　吉列替尼的意义在于确立FLT3突变AML的“靶向治疗标准”。作为首个口服高选择性FLT3抑制剂，它将复发难治性患者的OS从化疗的5.6个月延长至9.3个月，CRc从21%提升至54%，验证了“阻断突变激酶信号”在该亚型中的核心价值。其临床定位提示，未来AML治疗需常规纳入FLT3突变检测（尤其年轻患者及预后分层），探索与去甲基化药物（如阿扎胞苷）联合用于初治老年患者（NCT04140487研究进行中）、与免疫治疗（如CD123 CAR-T）协同增强抗白血病效应，以及向FLT3突变骨髓增生异常综合征（MDS）拓展。对临床实践而言，吉列替尼标志着AML治疗从“一刀切化疗”迈向“突变特异性靶向干预”的进阶，为“不可治愈”的晚期白血病提供了延长生存期、改善生活质量的新维度。

　　吉列替尼是FLT3突变AML靶向治疗的里程碑药物，以高选择性激酶抑制机制突破传统化疗局限，其价值不仅在于单个药物的成功，更验证了“解析驱动突变+定制靶向药”在急性白血病中的可行性——唯有精准锁定“异常信号源”，才能让“不可治愈”的亚型重获生机。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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