伏立康唑(VORICONAZOLE)能够有效治疗中枢隐球菌感染患者？

　　伏立康唑(C16H14N5OF3)是一种新型三唑类抗真菌药，其具有广谱、强效、耐受性较好等优点，作为氟康唑的衍生物，它用氟嘧啶基取代了氟康唑的三唑环部分，并增加了一个甲基。结构上的改变使得伏立康唑能高度选择性抑制多种真菌细胞膜的麦角甾醇的生物合成，比氟康唑抗菌谱更广，杀菌效力更强，其可杀伤包括曲霉菌在内的多种真菌。此外，伏立康唑还能调节免疫，诱导单核细胞内的Toll样受体2、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、核因子κB的表达。

　　据估计，每年约有一百万人会患上隐球菌性脑膜脑炎，氟康唑通过血脑屏障能力较强，但两性霉素B和伊曲康唑中枢渗透性较差，这在一定程度上限制了它们对于隐球菌性脑膜炎的治疗。伏立康唑与氟康唑结构相近，即使不存在颅内感染的情况下，伏立康唑也具有良好的中枢浓度(>50%的血药浓度)。但颅内感染后血脑屏障完整性的破坏可进一步增强伏立康唑的中枢渗透性，动物实验表明，在隐球菌性脑膜炎中，伏立康唑到达受感染组织内的药物浓度远高于它治疗隐球菌性脑膜炎的MIC值(0.03～0.5 mg/L)。

　　诸多临床研究表明伏立康唑对人体中枢隐球菌感染安全、有效。一项随机对照临床试验表明伏立康唑用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)相关性隐球菌性脑膜炎其早期杀菌活性丝毫不逊色于氟胞嘧啶及氟康唑，4个治疗组间脑脊液样本中隐球菌的清除率无显著差异。另有研究者对55例隐球菌性脑膜炎患者进行前瞻性对列研究，发现伏立康唑单药治疗组的总体应答率(100%)显著高于两性霉素B联合氟康唑组(67.9%)和两性霉素B联合氟胞嘧啶组(27.3%)，伏立康唑单药治疗组的失败率为0，明显低于另外2组。

　　对标准治疗方案低应答甚至无应答往往是临床实践中最常见也最无奈的换药动机。Perfect等早期的临床药物试验表明，伏立康唑治疗难治性隐球菌病全身的有效应答率高达39%，90 d预计存活率为94.4%。Gamaletsou等报道了2例标准治疗方案无效的HIV相关性隐球菌性脑膜炎患者，使用伏立康唑联合两性霉素B脂质体和重组干扰素补救治疗后成功治愈。可见，伏立康唑与标准治疗方案所用药物交叉耐药率低，可作为耐药的隐球菌感染的补救治疗药物。

　　颅内隐球菌感染不仅可导致隐球菌性脑膜炎，也可出现罕见的中枢隐球菌瘤，容易被误诊为颅内肿瘤，确诊后治疗也很棘手，因病灶存在于中枢组织中，抗菌药难以在感染局部达到有效杀菌浓度，且不似肺脓肿易液化可引流，对于病灶位置浅表容易手术切除者多建议手术切除治疗，但多数中枢隐球菌瘤位置并不利于手术治疗。美国感染病学会隐球菌病治疗指南(2010年更新版)对于中枢隐球菌瘤药物治疗方案主要推荐延长标准治疗疗程，但推荐等级仅为B-Ⅲ级，可见两性霉素B、氟胞嘧啶、两性霉素B脂质体及其复合物等传统的抗隐球菌药物对于治疗中枢隐球菌瘤的临床疗效尚存在一定的不确定性及验证空间；但有少数个案报道两性霉素B联合伏立康唑能成功治愈中枢隐球菌瘤，甚至伏立康唑单药长程治疗对具有肾功能受损、HIV阴性、耐氟康唑的中枢隐球菌瘤患者仍安全有效。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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